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En este módulo encontrarás: recomendaciones de manejo de crisis focales y generalizadas en contexto ambulatorio y en Servicios de Urgencia. Fármacos de rescate.
Recordemos que una de las clasificaciones de las crisis epilépticas, es según el área del cerebro en el cual se genera la descarga eléctrica anormal, distinguiéndose en este grupo principalmente las crisis Focales y Generalizadas.
En las crisis focales; la descarga eléctrica anormal afecta solo un área del cerebro o un hemisferio cerebral y la presentación clínica en el cuerpo (la crisis), puede tener manifestaciones diversas, como:
Cuando no presentan síntomas motores pueden manifestarse por:
Las crisis focales son, en general, de corta duración (alrededor de 1 minuto), pueden acompañarse de automatismos (actos o movimientos que la persona realiza de manera inconsciente) y evolucionar a un compromiso cerebral bilateral (de ambos hemisferios cerebrales) y transformarse en una crisis generalizada.
La descarga eléctrica anormal abarca ambos hemisferios cerebrales. La manifestación clínica es diversa y siempre se inicia con alteración o compromiso de conciencia en el paciente. Las presentaciones más comunes son:
Dadas las características de las crisis focales: corta duración, compromiso unilateral, con o sin compromiso de conciencia, el manejo se enfoca en:
Observar.
Cuidar el entorno (alejar elementos que puedan causar daño).
Tomar el tiempo que dura la crisis.
Evaluar compromiso de conciencia: pregunte ¿Cuál es su nombre?, ¿ dónde está?, muestre objetos para saber si los reconoce, por ejemplo: un lápiz, llaves, un papel y pregunte ¿Qué es esto?
Una vez que termina la crisis, la persona recupera rápidamente la conciencia; relate al paciente, médico o cuidador, detalles de la crisis (que estaba haciendo antes de la crisis, que le pasó durante la crisis, cuánto tiempo duró).
Crisis de ausencia: se tratan igual que las crisis focales.
Crisis tónicas y crisis clónicas: son crisis poco frecuentes, dadas sus características, debemos:
Crisis atónica: aparecen abruptamente, en este caso debemos:
Crisis tónico clónica generalizada o convulsión: Sin duda es la crisis más conocida y más “temida” dentro de las crisis epilépticas, debemos saber y reconocer que enfrentar este evento siempre nos generará angustia, pero aun así debemos estar preparados para actuar:
Tenga presente que durante la crisis:
FÁRMACOS DE RESCATE O SOS
Los medicamentos de rescate o SOS, son fármacos utilizados en el contexto ambulatorio, que pueden ser administrados por el propio paciente, familiar o cuidador y que tienen como objetivo detener la crisis epiléptica o evitar la recurrencia de las crisis.
Se indica a algunos pacientes que a pesar de encontrarse en tratamiento con dosis adecuadas de fármacos antiepilépticos, pueden experimentar aumento en la frecuencia o duración de sus crisis epilépticas, ya sea por causa aguda (descompensaciones por cuadros febriles o crisis catameniales), por la etiología de la epilepsia, por ejemplo, en epilepsias del lóbulo frontal, aquellos que poseen malformaciones del desarrollo cerebral y/o en casos de epilepsias refractarias al tratamiento.
En estos casos, la indicación de un fármaco de rescate permite evitar la progresión a un estado epileptico, disminuir las visitas a servicios de urgencia y mejorar la calidad de vida.
Los fármacos de rescate mayormente utilizados, son las benzodiacepinas, debido a su rápida acción, fácil administración, vida media prolongada y buena tolerancia.
Los principales efectos adversos descritos son la somnolencia y el de mayor preocupación es la depresión respiratoria. Estos efectos aumentan con la administración de dos o más dosis o también en pacientes que ya usan benzodiazepinas en el esquema de fármacos antiepilépticos. Por lo tanto, para disminuir los riesgos es necesario la educación con relación a las dosis efectivas y enfatizar en la importancia de que una dosis puede ser administrada de forma segura por los familiares o el mismo paciente.
En este módulo encontrarás: recomendaciones de manejo de crisis focales y generalizadas en contexto ambulatorio y en Servicios de Urgencia. Fármacos de rescate.
Las crisis epilépticas corresponden al 1% del total de las consultas en los servicios de urgencia de adultos y al 2% de las consultas en servicios de urgencia pediátricos.
Los criterios de derivación a urgencia de las crisis epilépticas son los siguientes:
Una crisis epiléptica que llega al servicio de urgencia, debe considerarse una emergencia médica, cuyo objetivo prioritario es detener la crisis.
El Estado Epiléptico (EE) se caracteriza por una crisis de epilepsia que dura más de 5 minutos, o bien, varias crisis intermitentes, ya sea clínicas o eléctricas, que duran más de 30 minutos, con o sin una completa recuperación de conciencia entre ellas. Su pronóstico depende del tipo de EE, refractariedad de las crisis y complicaciones derivadas de la atención.
El EE se debe a una falla de los mecanismos cerebrales responsables de dar término a una crisis de epilepsia o la persistencia de aquellos que prolongan los mecanismos de inicio y perpetuación de la crisis. Todo lo anterior conduce anormalmente a crisis prolongadas que pueden tener como consecuencias a largo plazo: muerte neuronal, injuria neuronal y alteraciones de la red neuronal dependiendo del tipo y duración de las crisis.
Es la urgencia neurológica más común en el mundo con una incidencia de 10.3 a 18.3 casos por 100.00 habitantes por año, según cifras internacionales.
La mortalidad es alta varía entre 24 a 38% siendo más alta a mayor duración de las crisis. Otros factores de riesgo de mortalidad son la edad (mayor en adultos que en niños), la comorbilidad (enfermedad cerebro vascular, hipertensión, cardiopatías, anemia, diabetes, infecciones), la etiología y la presencia de complicaciones producto del EE.
Las circunstancias que predisponen mayormente a un EE son las crisis causadas por lesiones cerebrales de cualquier índole, ya sean crónicas o agudas, como tumores o malformaciones, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebro vascular u otra causa. La búsqueda de la etiología debe ser precoz una vez que se logra detener la crisis epiléptica.
En el estado epiléptico refractario (EER) es frecuente el antecedente de traumatismos cerebrales, genopatías, infecciones o malformaciones en el Sistema Nervioso Central, alteraciones inmunológicas, alteraciones cerebrovasculares, alteraciones hidroelectrolíticas, hipoxia, intoxicación y otros.
La mayoría de las personas con EE no tienen historia de epilepsia, pero después de presentarlo, las posibilidades de desarrollarla es de 22% hasta 40% en poblaciones de adultos o de niños.
Operativamente, el año 2015 la ILAE, definió el EE en dos dimensiones, de acuerdo a la duración de las crisis y según el tipo:
T1: determina el tiempo en el que el tratamiento farmacológico debe iniciarse, por vía intramuscular y/o endovenosa, pues hay un fracaso en los mecanismos responsables del cese de las crisis o la aparición de aquellos involucrados en la prolongación de las crisis.
T2: determina el tiempo en que es necesaria una progresión del tratamiento implementado, para prevenir las consecuencias del EE, pues la duración de la crisis puede generar daño a largo plazo.
Lo más importante es detener la crisis y de manera paralela realizar maniobras para asegurar la vía aérea y mantener acceso venoso permeable, ante la alta posibilidad de compromiso vital del paciente. Posteriormente hacer tamizaje en busca de la etiología del EE.
El objetivo del tratamiento considera 3 pilares:
Tratamiento farmacológico a utilizar:
¿Cuándo considerar trasladar al paciente a una unidad de cuidado intensivo (UTI o (UCI)?
Si la crisis se prolonga, recurre, no es posible detenerla en el servicio de urgencia o según los fármacos utilizados para detener la crisis (efectos secundarios).
