En este módulo encontrarás: Enfoque,objetivos y tipos de tratamiento. fármacos antiepilépticos, cirugías, otras terapias complementarias. pronóstico y principales comorbilidades.
La Epilepsia es la enfermedad neurológica crónica no transmisible más frecuente a nivel mundial; y puede presentarse inesperadamente a cualquier edad, sin distinguir raza, sexo, ni condición social. Lamentablemente, es una enfermedad que impacta de manera adversa la calidad de vida, provoca miedo y rechazo social, transformándose en una condición estigmatizante para quien la tiene.
El objetivo general del tratamiento consiste en “mejorar la calidad de vida”, lo cual requiere de un adecuado manejo del paciente, su familia y el ambiente social.
El objetivo inicial será intentar la libertad o control total de las crisis epilépticas. Esto es fundamental para el óptimo funcionamiento cognitivo, mental y social del paciente, pudiendo así mejorar su pronóstico funcional de manera global.
Este objetivo puede ser alcanzado en muchos casos con la utilización de un solo fármaco, mientras que en otros será necesario asociar dos o más para lograr el control de las crisis.
Es importante destacar que cada tratamiento es a la medida del paciente, tomando en cuenta su edad, sexo, escolaridad o actividad laboral y una adecuada clasificación del tipo de crisis y del Síndrome Epiléptico (cuando sea posible precisarlo). Además, siempre se debe considerar atenuar otras condiciones asociadas a la enfermedad o comorbilidades que pueda presentar el paciente.
Junto con la libertad de crisis, se buscará: disminuir las consecuencias de las crisis y la epileptogénesis secundaria (la generación de circuitos cerebrales anómalos que van a mantener la actividad epiléptica); atenuar otras condiciones asociadas (comorbilidades). Y en lo posible alcanzar estas metas con el menor costo económico y minimizando al máximo posible la toxicidad de los fármacos.
El enfoque ideal del tratamiento se orienta a mejorar la calidad de vida y debe ser multidisciplinario, involucrando especialistas de la salud, educación y salud mental. Dentro de las herramientas terapéuticas se consideran:
Finalmente, siempre debe iniciarse el tratamiento cuando existe certeza y seguridad de que el diagnóstico corresponde a Epilepsia.
El tratamiento de las epilepsias es fundamentalmente farmacológico, mediante el uso de los llamados fármacos antiepilépticos, cuyo objetivo principal es disminuir la frecuencia y la severidad de las crisis.
Los FAEs (fármacos antiepilépticos) no previenen el desarrollo de las Epilepsias, no curan la enfermedad, solo tratan los síntomas que se manifiestan en las crisis, es decir, buscan:
Existen fármacos clásicos, algunos muy antiguos y otros noveles. Su eficacia es similar, y las principales diferencias entre los medicamentos antiguos versus los noveles son:
– Fenobarbital
– Fenitoína
– Primidona
– Carbamazepina
– Ac. Valproico
– Etosuximida
– Clonazepam
– Clobazam
– Sulthiame
– Oxcarbazepina
– Vigabatrina
– Gabapentina
– Lamotrigina
– Topiramato
– Levetiracepam
– Pregabalina
– Lacosamida
– Felbamato
– Zonisamida
– Tiagabina
– Stiripentol
En cuanto a efectos secundarios de Fármacos Antiepilépticos, existen 4 tipos de toxicidad: aguda dosis dependiente, aguda idiosincrática, crónica y potencial teratogénico.
Toxicidad aguda se refiere a los efectos secundarios de los FAES por ejemplo, cognitivos y conductuales (neurotoxicidad) que afectan funciones aisladas y son bastante sutiles pudiendo ser dosis dependientes. La neurotoxicidad se manifiesta a través de cambios cognitivos y conductuales (mareos, inestabilidad, visión borrosa, temblor, letargia, alteraciones de coordinación y de memoria, entre otros).
Otros efectos adversos son idiosincráticos y no dependientes de la dosis empleada (reacciones dermatológicas – Sd Stevens Johnson – hipersensibilidad generalizada, hepatoxicidad, pancreatitis, cambios hematológicos)
Los efectos secundarios crónicos, se dan por el uso prolongado del fármaco en el tiempo y se relacionan con: déficit de vitamina D, vitamina K y ácido fólico; aumento del apetito y peso, hirsutismo, hiperplasia gingival y síntomas de abstinencia.
Por otro lado, todos los antiepilépticos poseen un potencial teratogénico, de allí la importancia de planificar los embarazos, usar ácido fólico de manera preventiva y tener presente que el embarazo de una mujer con epilepsia tiene mayor morbimortalidad. El riesgo de teratogenicidad se relaciona con el grado de exposición, dosis y número de FAES empleados.
Los fármacos antiepilépticos tienen diferentes mecanismos de acción, por lo tanto, algunos de ellos actúan de forma específica según el tipo de epilepsia que tiene el paciente.
Espectro Amplio
– Valproato
– Lamotrigina
– Topiramato
– Levetiracepam
– Vigabatrina
– Zonisamida
– Rufinamide
– Felbamato
– Stiripentol
Crisis de Inicio Focal
– Fenitoína
– Carbamazepina
– Oxcarbazepina
– Gabapentina
– Pregabalina
– Lacosamide
– Tiagabina
Crisis de Ausencia
– Ethosuximida
Cabe destacar e insistir en que el tratamiento farmacológico debe ser una terapia individualizada, a medida de cada paciente. Siempre se inicia con MONOTERAPIA y la indicación del FAE debe tomar en cuenta: tipo de crisis, clasificación del Síndrome Epiléptico (si esto es posible de determinar), patologías asociadas, tolerabilidad y seguridad del fármaco a largo plazo.
Si el primer FAE es mal tolerado, se usará un segundo FAE y si éste también fracasa en el control de las crisis se realizará una combinación de 2 o, a veces de 3 o más FAEs; en este caso hablaremos de un tratamiento con POLITERAPIA.
Si las crisis no se logran controlar con fármacos se considera que es una epilepsia refractaria o resistente a fármacos. Se determina esto considerando “la falla o fracaso de 2 esquemas de tratamiento farmacológico bien indicados, tolerados y adecuadamente elegidos para lograr una sostenida libertad de crisis”.
Si hay falla o mal control de crisis con la terapia farmacológica, no podemos olvidar que se debe:
Luego de reconsiderar y confirmar que el diagnóstico corresponde a una Epilepsia, tratada adecuadamente (prescripción y adherencia) y ante la persistencia de crisis, se considerará evaluar y plantear otros tipos de tratamientos además del farmacológico, como:
Tratamiento quirúrgico: se plantea, ante el fracaso del tratamiento farmacológico, o cuando hay una lesión cerebral demostrable como causante de las crisis, y que es abordable quirúrgicamente. Existen 2 tipos de cirugía para la epilepsia:
Otras terapias complementarias utilizadas en epilepsias refractarias son:
Dieta cetogénica: Consiste en una dieta rica en grasa, reducida en carbohidratos y con aporte proteico adecuado a requerimientos del paciente.Busca imitar las alteraciones bioquímicas asociadas con el ayuno (que genera cuerpos cetónicos), y con este efecto conseguir el control de las crisis epilépticas. Puede ser utilizada a cualquier edad, desde lactantes hasta edad adulta, siempre y cuando esté supervisada por profesionales capacitados, considerando que es una dieta desbalanceada.
Inmunoglobulinas: se usan como tratamiento coadyudante en casos de epilepsias de difícil control, como algunos síndromes epilépticos infantiles de mal pronóstico y en casos de epilepsias sintomáticas. Han mostrado respuesta adecuada, sin embargo, su uso aún es controversial pues no existen pruebas convincentes a favor de su utilización como tratamiento para la epilepsia, se necesitan ensayos controlados con asignación aleatoria adicionales.
Corticoesteroides: se usan principalmente como tratamiento coadyudante en el Síndrome de West, el tratamiento oportuno con ACTH o prednisolona, permite el control de las crisis, mejoría en las alteraciones electroencefalográficas, lo que determina un mejor pronóstico en el desarrollo psicomotor y cognitivo del niño.
Cannabidiol: consiste en una molécula presente en la planta conocida popularmente como marihuana, y se ha demostrado que puede tener efectos positivos en el tratamiento de algunos tipos de epilepsia, suministrada de manera purificada. Acá es importante distinguir que dicha purificación se debe realizar en condiciones de laboratorio, y no es equivalente a la elaboración artesanal de aceites o extractos.
Finalmente se han ido incorporando también terapias complementarias al tratamiento, como: meditación, yoga, ejercicios de relajación, entre otros. Es relevante advertir que el paciente nunca debe reemplazar su tratamiento farmacológico por estas opciones complementarias.
En general se usa el nivel plasmático mínimo, es decir lo más alejado de la última toma del FAE (en “ayunas del medicamento”); esto quiere decir que el día de la toma del examen, la muestra de sangre debe ser extraída antes de que el paciente ingiera la dosis correspondiente según horario, por ejemplo, antes de su dosis de las 08:00 am.
Al analizar la respuesta al tratamiento, es importante recordar que no existe ningún FAE infalible ni perfecto. Sin embargo, la mayoría de las epilepsias se controlan con medicamentos y gran cantidad de personas con epilepsia pueden desarrollar una vida completamente normal.
Pronóstico:
El riesgo y los beneficios de suspender un tratamiento farmacológico debe discutirse entre el
especialista, el paciente y su familia. La decisión depende de muchos factores dentro de los cuales hay que considerar: la etiología, el tipo de crisis, el síndrome epiléptico, la edad del paciente, las patologías asociadas y estilo de vida.
Las características que predicen un aumento en el riesgo de recurrencia de crisis después de la suspensión de fármacos son: crisis focal (con lesión cerebral), anormalidades epileptiformes en el EEG, antecedentes de problemas de aprendizaje, historia de crisis tónico-clónicas y la ingesta de más de un FAE.
Con respecto a cuidados y recomendaciones de manejo, lo principal para lograr el control de las crisis es que el paciente tenga una adecuada adherencia a su terapia farmacológica, respete sus horas de descanso o sueño e idealmente se abstenga completamente del consumo de alcohol y drogas ilícitas. De esta forma se minimiza su exposición a factores precipitantes de crisis.
En términos generales, para su automanejo, el paciente debe:
Dentro de los factores que podrían afectar negativamente el control de crisis e incluso ser precipitantes de ellas, se encuentran:
En el manejo de las epilepsias es necesario e importante tratar las comorbilidades porque influyen negativamente en el control de crisis y en la calidad de vida global del paciente.
En la población infanto juvenil con epilepsia existe una mayor incidencia/prevalencia de dificultades cognitivas, de lenguaje, aprendizaje, atención y trastornos psiquiátricos.
Se estima que un 50 % o más de los niños con epilepsia requieren apoyo adicional en el colegio o asisten a escuelas especiales. El tratamiento con psicoestimulantes y/o antidepresivos, no interfieren con la terapia antiepiléptica.
En adultos con epilepsia las comorbilidades más frecuentes son: trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo compulsivos, y estrés postraumático, entre otros.
Debido a que la epilepsia es una enfermedad estigmatizante, muchas veces las consecuencias más negativas para la calidad de vida del paciente y su familia provienen de la mala reacción del entorno, por el rechazo y la discriminación social que con frecuencia viven algunas personas, siendo esto más perturbador incluso que las propias crisis epilépticas.
El manejo del ambiente y la educación de la comunidad para disminuir el estigma y favorecer la inclusión de las personas con epilepsia es vital, y debe ser parte del tratamiento, que como hemos visto debe plantearse desde un enfoque integral y multidisciplinario.
