epilepsias

Epilepsia en la Mujer

El tratamiento adecuado de las mujeres con epilepsia requiere tener en cuenta algunos aspectos específicos relacionados con las hormonas femeninas, la vida reproductiva de la mujer y la salud de los huesos. 

Hormonas Femeninas y Epilepsia.

Las hormonas sexuales femeninas pueden influenciar la facilidad y la capacidad que tiene el cerebro para producir crisis epilépticas. Así por ejemplo, un tipo de hormona conocida como estrógeno facilita la aparición de crisis epilépticas mientras que otro tipo de hormona, la progesterona, dificulta la aparición de crisis epilépticas. Existe un predominio de uno u otro tipo de hormona durante el ciclo menstrual, lo que explica que en algunas mujeres las crisis aparezcan o aumenten con relación a distintas etapas del ciclo. A este patrón de las crisis se lo conoce como epilepsia catamenial.

El diagnóstico de epilepsia catamenial requiere de un registro cuidadoso en un calendario de crisis (anotar día a día, el número y tipo de crisis) de varios ciclos menstruales, ya que en la práctica clínica, es frecuente que se tenga la impresión de que las crisis se asocian a alguna etapa del ciclo menstrual, pero que esto no sea así, al hacer un registro detallado. En el caso de que se confirme una epilepsia catamenial, existen varios medicamentos que pueden ser usados en forma intermitente para el control de las crisis, los que deben ser evaluados en conjunto con el médico.
En algunas mujeres la llegada de la menopausia podría producir un aumento de las crisis, especialmente en aquellas que se encuentren en tratamiento de sustitución con estrógenos.
Los medicamentos para la epilepsia - que son conocidos en lenguaje médico como fármacos antiepilépticos (FAE)- pueden producir una baja en las hormonas femeninas que recibe el nombre de hipogonadismo. En estas pacientes, la falta de hormonas femeninas produce una serie de alteraciones entre las que destacan, el aumento de peso con distribución del tejido graso en la cintura ( formando un “neumático”) en lugar de depositarse en las caderas o glúteos, aumento de la vellosidad, aparición de acné, cambios en el ciclo menstrual (ciclos de menos de 23 días de duración o de más de 35 días de duración, diferencias de duración de más de 5 días entre cada ciclo) y la aparición de sangrado vaginal entre los ciclos. Ante cualquiera de estos signos es necesario consultar de inmediato al médico tratante, especialmente si la mujer se encuentra en tratamiento con ácido valproico, que es el fármaco antiepiléptico que más frecuentemente se asocia con este tipo de complicación. En ocasiones los signos de hipogonadismo se acompañan de quistes en los ovarios, razón por la cual se utiliza el nombre de síndrome de ovario poliquístico.

Debido a que el aumento de peso por sí solo podría ser la fuente de alteraciones hormonales, es importante que la mujer con epilepsia conozca cuáles son los FAE que con mayor frecuencia asocian esta complicación y que son los siguientes: ácido valproico, carbamazepina, gabapentina y pregabalina.
Es necesario destacar, que ninguno de los efectos de los FAE que se han descrito, impiden que sean utilizados en la mujer, ya que en la mayoría de los casos estos efectos no se presentan o son manejables en conjunto con un especialista. Más bien se trata de mantenerse alerta para detectar precozmente la aparición de alguna de estas complicaciones.

Vida Reproductiva y Epilepsia.

Los aspectos reproductivos deben tenerse en cuenta desde la primera vez que una mujer con epilepsia, que se encuentra en edad fértil, consulta por su enfermedad. Esto incluye a las adolescentes y a las mujeres sin vida sexual activa.

La inmensa mayoría de las mujeres con epilepsia puede tener una vida reproductiva normal, con embarazos sin complicaciones e hijos sanos. Por lo tanto, no existe ninguna razón para limitar la maternidad, ni se justifica una actitud temerosa o angustiada ante la posibilidad de que los hijos de madres con epilepsia, tengan alguna malformación o presenten ellos mismos crisis epilépticas. Sin embargo, para que lo anterior sea efectivo, es necesario que las mujeres con epilepsia, dispongan de la información necesaria para tomar las decisiones adecuadas en cuanto al embarazo y a la anticoncepción, discutiendo estos aspectos con el médico tratante de su epilepsia y con su médico obstetra.

Las mujeres sin epilepsia tienen 2 a 4% de posibilidades de tener un hijo que presente algún tipo de malformación. En el caso de una mujer con epilepsia esta probabilidad se duplica alcanzando una cifra de 4 a 6%. Sin embargo, aún conserva una posibilidad de tener un hijo sano de 94 a 96% (comparado con un 96 a 98% de una mujer sin epilepsia). En la práctica, esta diferencia en el riesgo de malformaciones es mínima y resulta muy tranquilizadora para la mujer con epilepsia que está planificando un embarazo.
El mayor riesgo de malformaciones en los hijos de madres con epilepsia se debe principalmente a los FAE y no a la enfermedad. Resulta tentador entonces pensar en suspender el tratamiento en el caso de planificar un embarazo o al descubrir que se está embarazada en forma no planificada. ESTO NO DEBE HACERSE POR NINGÚN MOTIVO, ya que existe el riesgo de presentar crisis convulsivas que implican un daño mucho mayor para el niño en gestación. Lo que sí corresponde hacer es contactar de inmediato al médico tratante para evaluar en conjunto la situación y las medidas a tomar.

En general, no existe por el momento evidencia suficiente que permita identificar a uno o más FAE que se asocien a un grado mayor o menor de malformaciones del recién nacido. Sin embargo, sí es claro que el ácido valproico y la carbamazepina se asocian a un mayor riesgo de que el recién nacido presente una malformación grave del sistema nervioso conocida como espina bífida (1- 2% y 0,5 – 1 % respectivamente). Es por ello, que se tratará de evitar el uso de éstos fármacos si se está planificando un embarazo. Aún en el caso de estos medicamentos, rige la norma de no suspender el tratamiento ante el diagnóstico de un embarazo no planificado, ya que esta malformación se produce dentro de los primeros 28 días de gestación y por lo tanto ya está presente en el momento del diagnóstico de embarazo. Suspender el tratamiento en ese momento sólo le agrega un riesgo más al niño en gestación. Por otra parte, como la probabilidad de que la espina bífida se produzca es tan baja, la inmensa mayoría de estos niños es completamente normal.

Si bien lo ideal es que la mujer con epilepsia planifique su embarazo en conjunto con su médico tratante y su médico obstetra, es frecuente que se produzcan embarazos no planificados, especialmente entre las mujeres más jóvenes o adolescentes. Es por ello que es indispensable administrar junto con los FAE un tratamiento con ácido fólico, que es una vitamina que ayuda a prevenir las malformaciones del recién nacido, especialmente aquellas más graves que comprometen al sistema nervioso. El ácido fólico debe administrarse además de los FAE, en TODA mujer en edad fértil con epilepsia, incluyendo a las adolescentes y a las mujeres sin vida sexual activa.
El embarazo y el parto de las mujeres con epilepsia debe ser controlado en forma periódica y coordinada por un neurólogo y un obstetra con entrenamiento y experiencia. En estas circunstancias las complicaciones son mínimas y no revisten mayor gravedad. Si bien buena parte de los FAE pasa en mayor o menor proporción a la leche materna, esto no es un impedimento para la lactancia materna en la gran mayoría de los casos. Sólo en la eventualidad de que el recién nacido se encuentre muy somnoliento o no esté mamando en forma adecuada, se deberá considerar –en conjunto con un especialista - el cambio del FAE o la suspensión de la lactancia materna.

Algunos FAE como: fenobarbital, carbamazepina, fenitoína, oxcarbazepina y topiramato disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales (píldora anticonceptiva), por lo que será necesario tener presente este efecto para evaluar el cambio a otro FAE, manejo hormonal o tomar otras medidas anticonceptivas.

Epilepsia y Salud Osea

La fenitoína, el fenobarbital y en menor medida la carbamazepina y el ácido valproico disminuyen el calcio de los huesos, aumentando el riesgo de osteoporosis (desmineralización de los huesos) y fracturas. Por lo tanto, las pacientes en tratamiento con estos FAE deben efectuar controles regulares de su calcemia, nivel plasmático de vitamina D y hormona paratiroídea, de acuerdo a las indicaciones del especialista. Se recomienda además la realización de un examen llamado densitometría ósea (cuyo propósito es medir el nivel de calcio en los huesos) al completar 5 años de tratamiento con algunos de los FAE previamente mencionados. El efecto sobre la salud ósea de otros FAE de aparición más reciente no ha sido aún completamente evaluado, por lo que es necesario mantenerse atento en cuanto a la aparición de nueva información en esta área. En el caso de confirmarse una menor fijación de calcio o una osteoporosis, existen tratamientos disponibles sobre la base de administración de calcio, Vitamina D o fármacos para aumentar la fijación ósea de calcio.

Conclusiones

Las mujeres con epilepsia tienen mayores posibilidades de presentar trastornos de su ciclo menstrual o de su función reproductiva. Por otra parte, pueden observarse fluctuaciones en la frecuencia y severidad de las crisis con relación al ciclo menstrual.

En las mujeres con epilepsia, el embarazo implica un mayor riesgo para la madre y el niño. Sin embargo en más de un 90% de los casos, es posible un embarazo y un recién nacido completamente normales, lo que implica el acceso a la maternidad para la inmensa mayoría de las mujeres con epilepsia.

La administración de ácido fólico para prevenir la aparición de malformaciones en el recién nacido, debe efectuarse en toda mujer con epilepsia que se encuentre en edad fértil, incluyendo a las adolescentes y a las mujeres sin vida sexual activa.

La efectividad de los fármacos anticonceptivos puede verse disminuida en las pacientes que se encuentren en tratamiento con FAE. Este factor debe tomarse en cuenta en toda mujer en edad fértil.

Es necesario controlar la salud ósea de las pacientes en tratamiento con FAE, especialmente en aquellas que se encuentran en tratamiento con fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico.

El adecuado tratamiento de una mujer con epilepsia implica tener presentes todos los aspectos mencionados desde la primera consulta, en lugar de limitarse al control de las crisis epilépticas. La estrecha interacción entre el médico tratante y el gineco obstetra es de fundamental importancia para asegurar la calidad de vida de la mujer con epilepsia, su acceso a una maternidad normal y a la gestación de un recién nacido sano.


Dr. Alejandro de Marinis Palombo.
Director